Uwaga: uruchamianie JavaScript jest wyłączone w przeglądarce lub dla tej strony. Może to uniemożliwić udzielenie odpowiedzi na niektóre pytania tej ankiety. Proszę sprawdzić ustawienia swojej przeglądarki.

Wniosek o przyznanie wsparcia BON

WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA
REALIZOWANEGO PRZEZ BON

 

Studenci/doktoranci/pracownicy z niepełnosprawnością oraz/lub ze specjalnymi potrzebami, pragnący skorzystać ze wsparcia Biura ds. Osób z Niepełnosprawnością proszone są o wypełnienie niniejszego wniosku.   

Dane Osobowe
(To pytanie jest wymagane)
Proszę uzupełnić dane
(To pytanie jest wymagane)
Proszę wpisać swój numer PESEL
Dane kontaktowe
(To pytanie jest wymagane)
Proszę wpisać swój adres email 
(To pytanie jest wymagane)
Proszę wpisać numer telefonu
Informacje dotyczące studiów
(To pytanie jest wymagane)
Proszę uzupełnić informacje
(To pytanie jest wymagane)
Proszę wpisać numer albumu
(To pytanie jest wymagane)
Proszę wybrać formę kształcenia
(To pytanie jest wymagane)
Forma studiów
Informacje dotyczące zatrudnienia
Proszę uzupełnić informacje.
Dotyczy pracowników
Informacje dotyczące niepełnosprawności lub choroby lub specjalnych potrzeb
(To pytanie jest wymagane)
Proszę zaznaczyć stopień niepełnosprawności 
Zgodnie z orzeczeniem
(To pytanie jest wymagane)

Dokumentacja medyczna (proszę wskazać, jakie dokumenty udostępnia Pan/Pani Pełnomocnikowi ds. Osób Niepełnosprawnych)

 

Czy pojawiają się u Pan/Pani trudności w studiowaniu / wykonywaniu zadań związanych z uczeniem się/ pracą? (proszę krótko opisać jakie trudności występują):

Czy używa Pan/Pani sprzętu rehabilitacyjnego/medycznego lub specjalistycznego? (proszę krótko opisać jakiego sprzętu Pan/Pani używa):

(To pytanie jest wymagane)
Proszę opisać niepełnosprawności/choroby/specjalne potrzeby (proszę krótko opisać swoją niepełnosprawność, chorobę, specjalne potrzeby uwzględniając informacje, które mogą okazać się ważne przy doborze odpowiedniego wsparcia):
(To pytanie jest wymagane)
Typ niepełnosprawności
Określenie potrzeb
(To pytanie jest wymagane)

Rodzaj oczekiwanej pomocy (proszę krótko scharakteryzować pomoc jakiej Pan/Pani oczekuje)

RODO
(To pytanie jest wymagane)

Administratorem danych osobowych jest Akademia WSB więcej informacji znajdzie Pan/Pani klikając: [KONTAKT]


Szczegółowe informacje o zasadach przetwarzania Pana/Pani danych osobowych oraz o przysługujących uprawnieniach znajdują się TUTAJ

(To pytanie jest wymagane)
  • Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w tym na wykorzystanie  podanych przeze mnie w niniejszym Wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnościami informacji niezbędnych do złożenia wniosku o udzielenie wsparcia i rejestracji niezbędnej do udzielenia specjalnego wsparcia dedykowanego osobom z niepełnosprawnościami/chorobami lub specjalnymi potrzebami uzasadniającymi udzielenie takiego wsparcia to jest w celu udzielenia mi niezbędnej pomocy przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnością Akademii WSB

(nie wyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnością Akademii WSB).

  • Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na gromadzenie i przechowywanie niezbędnej dokumentacji medycznej w celu udzielenia mi niezbędnej pomocy przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnościami Akademii WSB.

(nie wyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnościami Akademii WSB).

  • Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych dotyczących zdrowia to jest informacji o stopniu i rodzaju niepełnosprawności /choroby lub specjalnych potrzeb, które uzasadniają złożenie wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnościami oraz umożliwiają udzielenie mi określonego wsparcia potrzebnego z uwagi na stopień i rodzaj niepełnosprawności/choroby lub specjalne potrzeby.

(nie wyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Biuro ds. osób z niepełnosprawnością Akademii WSB).

  •  Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych w celu otrzymywania informacji drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu e-mail lub SMS, dotyczących przedsięwzięć organizowanych  przez Akademię WSB dla niepełnosprawnych studentów/doktorantów/pracowników w tym informacji handlowych oraz marketingowych o innych ofertach i przedsięwzięciach organizowanych przez Akademię WSB lub przez podmioty współpracujące z Akademią WSB