Wniosek o przyznanie wsparcia realizowanego przez COSP

Jestem:

Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych w tym na wykorzystanie podanych przeze mnie w niniejszym Wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach informacji niezbędnych do złożenia wniosku o udzielenie wsparcia i rejestracji niezbędnej do udzielenia szczególnego wsparcia dedykowanego osobom z niepełnosprawnościami i/lub szczególnymi potrzebami uzasadniającymi udzielenie takiego wsparcia to jest w celu udzielenia mi niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB - nie wyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB.

Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych dotyczących zdrowia to jest informacji o stopniu i rodzaju niepełnosprawności/choroby i/lub szczególnych potrzeb, które uzasadniają złożenie wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach oraz umożliwiają udzielenie mi określonego wsparcia potrzebnego z uwagi na stopień i rodzaj niepełnosprawności/choroby lub szczególnej potrzeby - nie wyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB.

Wyrażam świadomą i dobrowolną zgodę na gromadzenie i przechowywanie niezbędnej dokumentacji medycznej w celu udzielenia mi niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB - niewyrażenie zgody oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB.

Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią obowiązku informacyjnego o warunkach przetwarzania moich danych osobowych w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania moich danych osobowych oraz przysługujących mi uprawnieniach.

Wyrażam zgodę na przetwarzania moich danych osobowych w celu otrzymywania informacji drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu e-mail lub SMS, dotyczących przedsięwzięć organizowanych przez Akademię WSB dla studentów/doktorantów/pracowników/słuchaczy z niepełnosprawnością i/lub szczególnymi potrzebami, w tym informacji handlowych oraz marketingowych o innych ofertach i przedsięwzięciach organizowanych przez Akademię WSB lub przez podmioty współpracujące z Akademią WSB.

Oświadczam, że wszystkie dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.

Obowiązek Informacyjny o warunkach przetwarzania danych osobowych

1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Akademia WSB z siedzibą w Dąbrowie Górniczej 41-300, przy ul. Cieplaka 1C. Może Pan/Pani skontaktować się z nami, wysyłając wiadomość e-mail na adres:  rektorat@wsb.edu.pl lub dzwoniąc pod numer tel. +48 32 262-28-05. 

2. Informujemy Pana/Panią o wyznaczeniu Inspektora Ochrony Danych Osobowych, którego funkcję pełni dr Krystian Mączka, może Pan/Pani się z nim skontaktować wysyłając wiadomość e-mail na adres: iod@wsb.edu.pl lub dzwoniąc pod numer telefonu +48 32 111 01 80. 

3. Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane:
   1. na podstawie art. 6 ust.1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO to jest w celu złożenia wniosku niezbędnego do udzielenia wsparcia i rejestracji niezbędnej do udzielenia szczególnego wsparcia dedykowanego osobom z niepełnosprawnościami/lub szczególnymi potrzebami, uzasadniającymi udzielenie takiego wsparcia to jest w celu udzielenia niezbędnej pomocy oraz w celu ustalenia stopnia i rodzaju niepełnosprawności/ lub szczególnych potrzeb, które uzasadniają złożenie wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB oraz umożliwiają udzielenie określonego wsparcia potrzebnego z uwagi na stopień i rodzaj niepełnosprawności/ lub szczególne potrzeby;
   2. na podstawie art. 6 ust.1 lit. a RODO to jest w celu otrzymywania informacji drogą elektroniczną za pośrednictwem adresu e-mail lub SMS, dotyczących przedsięwzięć organizowanych  przez Akademię WSB dla studentów/doktorantów/pracowników/słuchaczy z niepełnosprawnością/lub szczególnymi potrzebami, w tym informacji handlowych oraz marketingowych o ofertach i przedsięwzięciach organizowanych przez Akademię WSB lub przez podmioty współpracujące z Akademią WSB (w przypadku wyrażania na to zgody w formularzu – nieobowiązkowe).

4. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą: 

1. pracownicy uczelni lub osoby zatrudnione przez Administratora na podstawie umów cywilnoprawnych – na podstawie udzielonych przez Administratora upoważnień do przetwarzania danych osobowych na podstawie art. 29 RODO.
2. podmioty współpracujące z Akademią WSB i przetwarzające dane osobowe na podstawie wcześniej zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych zgodnie z art. 28 ust. 3 RODO; 

2. organy i podmioty działające na podstawie i w celach określonych wedle powszechnie obowiązujących przepisów prawa; 

5. Pana/Pani dane osobowe przetwarzane na podstawie zgody to jest na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a i f RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a  RODO, będą przechowywane do czasu cofnięcia zgody lub ustania celu przetwarzania, o których mowa w pkt 3. Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych nie wpływa na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania tych danych na tej podstawie. 

7. Podanie danych osobowych wskazanych we Wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB jest dobrowolne, ale konieczne dla realizacji celów jakimi są:
   1. złożenie wniosku niezbędnego do udzielenia wsparcia i rejestracji niezbędnej do udzielenia ze specjalnego wsparcia dedykowanego osobom z niepełnosprawnościami/chorobami lub specjalnymi potrzebami uzasadniającymi udzielenie takiego wsparcia to jest w celu udzielenia niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB;
   2. ustalenie stopnia i rodzaju niepełnosprawności/choroby/ specjalnych potrzeb, które uzasadniają złożenie wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach oraz umożliwiają udzielenie określonego wsparcia potrzebnego z uwagi na stopień i rodzaj niepełnosprawności/choroby lub specjalne potrzeby,
   3. cele statystyczne na potrzeby Akademii WSB.

8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Niepodanie przez Pana/Panią danych osobowych wskazanych we Wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB, skutkować będzie niemożliwością złożenia przez Pana/Panią Wniosku o przyznanie wsparcia realizowanego przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB oraz niemożliwością udzielenia takiego wsparcia innymi słowy brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych wskazanych we wniosku oznacza rezygnację z udziału w postępowaniu o udzielenie niezbędnej pomocy przez Centrum Osób o Szczególnych Potrzebach Akademii WSB.
9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Brak wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych w celu, o którym mowa w pkt 3 lit. b nie wpływa na realizację celów, o których mowa w pkt. 3 lit. a.
10. Udostępnione przez Pana/Panią dane osobowe, nie będą podlegały przetwarzaniu w sposób zautomatyzowany i nie będą podstawą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania. 
11. Administrator nie będzie przekazywać Pana/Pani danych osobowych do państwa trzeciego. 
12. W związku z przetwarzaniem przez Administratora Pana/Pani danych osobowych, przysługuje Panu/Pani: 

1. prawo do żądania dostępu do treści danych osobowych - art. 15 RODO; 

2. prawo do żądania sprostowania danych osobowych - art. 16 RODO; 

3. prawo do żądania usunięcia danych osobowych - art. 17 RODO; 

4. prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych - art. 18 RODO; 

5. prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych - art. 21 RODO; 

6. prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody na przetwarzanie danych osobowych nie wpływa na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania tych danych; 

7. prawo do wniesienia skargi do organu nadzorującego przestrzeganie przepisów ochrony danych osobowych tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, kancelaria@uodo.gov.pl (zgodnie z art. 77 RODO).